Jeśli kłopoty ze snem ciągną się miesiącami, wytyczne zalecają jako pierwszy wybór terapię, w której uczysz się zmieniać nawyki i myśli związane ze snem. Nazywa się ją terapią poznawczo-behawioralną bezsenności, w skrócie CBT-I. W metaanalizie, czyli pracy łączącej wyniki wielu badań w jeden wynik, objęto 20 badań z udziałem 1162 dorosłych z przewlekłą bezsennością (taką, która trwa długo i nie mija sama). Terapia skróciła czas zasypiania średnio o 19 minut, a czas czuwania w nocy o 26 minut (Trauer i wsp., 2015). To nie brzmi spektakularnie. Ale tak wyglądają realne efekty metody, którą wytyczne stawiają przed tabletkami, i dobrze znać tę skalę, zanim kupisz cokolwiek „na sen".
Najczęstsze przyczyny problemów ze snem
Zwykle nie ma jednej przyczyny. Według NHS, czyli brytyjskiej publicznej służby zdrowia, do najczęstszych należą stres, lęk i depresja, hałas, zbyt gorąca lub zbyt zimna sypialnia, niewygodne łóżko, alkohol, kofeina i nikotyna, narkotyki pobudzające, jet lag (rozregulowanie zegara ciała po zmianie stref czasowych) i praca zmianowa.
Drugą grupą są choroby i leki. NHS wymienia zaburzenia psychiczne, chorobę Parkinsona i Alzheimera, zespół niespokojnych nóg (przymus ruszania nogami, gdy leżysz), nadczynność tarczycy, przewlekły ból oraz chrapanie z przerwami w oddychaniu, czyli możliwy bezdech senny. Sen zaburzają też same leki, więc jeśli kłopoty zaczęły się po zmianie terapii, powiedz o tym lekarzowi.
Pomaga rozdzielić dwie sytuacje. Jedna to kilka kiepskich nocy po konkretnym zdarzeniu. Druga to wzorzec, który trwa tygodniami.
NHS nazywa bezsenność krótkotrwałą, gdy trwa krócej niż trzy miesiące, a długotrwałą, gdy trzy miesiące lub dłużej. Ta granica ma znaczenie, bo wytyczne, czyli oficjalne zalecenia towarzystw lekarskich oparte na badaniach, omawiane niżej dotyczą bezsenności przewlekłej.
Problemy ze snem, co pomaga na początek
Jeśli kłopoty trwają krótko, zacznij od podstaw, które zalecają NHS. Kładź się, gdy jesteś senny, i wstawaj o stałej porze także po złej nocy. Na godzinę przed snem zrób coś spokojnego. Zadbaj o ciemną i cichą sypialnię. Ćwicz w ciągu dnia, ale nie w ostatnich czterech godzinach przed snem. Odstaw kawę, herbatę i alkohol na co najmniej sześć godzin przed łóżkiem. Unikaj drzemek.
Kilka z tych zasad opisaliśmy szerzej. Ile godzin przed snem odstawić kofeinę, wyjaśnia artykuł o kofeinie i śnie. Dlaczego sztywne liczenie cykli po 90 minut nie ma sensu, znajdziesz w tekście o cyklach snu. Poranne światło dzienne omawiamy w artykule o rytmie dobowym. Jeśli nie wiesz, od czego zacząć, quiz o śnie pomoże uporządkować objawy, choć niczego nie diagnozuje.
Pojedyncza zmiana rzadko wystarcza. Zwykle działa kilka naraz, utrzymanych przez parę tygodni.
CBT-I, czyli leczenie pierwszego wyboru
Gdy bezsenność jest przewlekła, wytyczne są zgodne. Dla ciebie to znaczy, że pierwszy krok to terapia, a nie tabletka. Europejskie wytyczne dotyczące bezsenności z 2023 roku zalecają terapię poznawczo-behawioralną bezsenności (CBT-I) jako leczenie pierwszego wyboru u dorosłych w każdym wieku, prowadzoną na żywo lub cyfrowo, z najwyższą siłą rekomendacji (Riemann i wsp., 2023). Amerykańskie Kolegium Lekarzy (ACP) w wytycznych z 2016 roku, opartych na systematycznym przeglądzie badań z randomizacją (w takich badaniach uczestników losuje się do grup, więc grupy da się uczciwie porównać), mówi to samo i oznacza zalecenie jako mocne, przy umiarkowanej jakości dowodów (Qaseem i wsp., 2016).
CBT-I to pakiet technik, nie jedna sztuczka. Według NHS pomaga zmienić myśli i zachowania, które przeszkadzają w zasypianiu. W metaanalizie Trauer i wsp. terapia łączyła co najmniej trzy elementy z listy. Terapia poznawcza, kontrola bodźców (łóżko tylko do snu), ograniczanie czasu w łóżku, higiena snu i relaksacja. NHS opisuje ją jako spotkania z terapeutą lub internetowy program, a europejskie wytyczne dopuszczają też wersję cyfrową.
Wróćmy do liczb z początku. W przeglądzie Trauer i wsp. czas zasypiania skrócił się o 19 minut, czuwanie w nocy o 26 minut, a efektywność snu, czyli odsetek czasu w łóżku, który faktycznie przesypiasz, wzrosła o około 10 punktów procentowych. Łączny czas snu zmienił się o niecałe 8 minut i ta różnica nie była istotna statystycznie, czyli mogła wynikać z przypadku. W przeglądzie nie zgłoszono działań niepożądanych, a efekty wyglądały na utrzymujące się w późniejszych pomiarach (dokładność tych późniejszych szacunków była mniej pewna). Mają jednak ograniczenie. Do przeglądu włączono wyłącznie terapię prowadzoną osobiście i wykluczono osoby, u których bezsenność współwystępowała z innymi chorobami, w tym z innymi zaburzeniami snu. Średnia wieku uczestników wynosiła 56 lat, więc wyniki nie są wprost przeniesione na 25-latka.
Co z tego wynika dla ciebie. CBT-I rzadko daje „ośmiogodzinną noc jak za dotknięciem", ale w tych badaniach skracała zasypianie i nocne wybudzenia, a działań niepożądanych nie zgłoszono. NHS zaznacza za to, że tabletki nasenne mają poważne skutki uboczne i mogą uzależniać.
Leki na receptę i suplementy
Wytyczne traktują leki jako dodatek. Według ACP decyzję o krótkotrwałym leku podejmuje się wspólnie z lekarzem, po tym jak sama CBT-I nie pomogła, a to zalecenie ma status słabego, oparte na niskiej jakości dowodów. Europejskie wytyczne dopuszczają leki nasenne przy niewystarczającej skuteczności CBT-I, w przypadku części z nich na okres do czterech tygodni. Dopuszczają też melatoninę o przedłużonym uwalnianiu do 3 miesięcy u osób od 55. roku życia. O doborze środka i czasie stosowania decyduje lekarz, więc nie podajemy tu żadnych dawek. NHS zauważa, że lekarze rodzinni rzadko już przepisują leki nasenne, bo mają poważne działania niepożądane i mogą uzależniać.
A co z tym, co kupisz bez recepty? Europejskie wytyczne wprost nie zalecają leków przeciwhistaminowych, szybko uwalnianej melatoniny (hormonu snu w tabletce, który działa od razu po połknięciu) ani fitoterapeutyków, czyli preparatów ziołowych, w bezsenności. NHS mówi o preparatach z apteki, że nie leczą bezsenności i mogą poprawić sen najwyżej na 1-2 tygodnie, a nie powinno się ich stosować dłużej.
Szczegóły o poszczególnych substancjach są w osobnych tekstach. O magnezie piszemy w artykule o magnezie na sen, o melatoninie w tekście o dawkowaniu melatoniny, o glicynie w materiale o glicynie i L-teaninie. Wspólny wniosek jest taki, że dowody są skromne, a żaden suplement nie naprawi przyczyny. Nie naprawi bezdechu, zespołu niespokojnych nóg, depresji, nadczynności tarczycy ani sypialni z hałasem pod oknem. Nie zastąpi też CBT-I. To nasza ocena na podstawie przytoczonych wytycznych, nie obietnica, że żadnemu pojedynczemu człowiekowi nic nie pomoże.
Problemy ze snem, do jakiego lekarza
Zacznij od lekarza rodzinnego. Według NHS powody do wizyty to sytuacja, w której zmiana nawyków nie pomogła, kłopoty ze snem trwają od miesięcy albo bezsenność utrudnia ci codzienne funkcjonowanie. Lekarz szuka przyczyny, a gdy podejrzewa inne zaburzenie snu, na przykład bezdech, kieruje do poradni snu. To podział ról, który jest zgodny z wytycznymi europejskimi. Polisomnografię, czyli nocne badanie snu w laboratorium z czujnikami na ciele, zaleca się przy podejrzeniu innych zaburzeń snu, na przykład bezdechu lub okresowych ruchów kończyn podczas snu, oraz w bezsenności opornej na leczenie. Rutynowo nie stosuje się do tego aktygrafii (zegarka, który mierzy ruch).
Zgłoś się szybciej, jeśli oprócz złego snu masz głośne chrapanie z przerwami w oddychaniu, nagłe zasypianie w ciągu dnia, uporczywie obniżony nastrój, lęk albo myśli rezygnacyjne. Przy myślach o zrobieniu sobie krzywdy nie czekaj na wizytę, tylko dzwoń na numer alarmowy 112. Przy podejrzeniu bezdechu nie próbuj radzić sobie samodzielnie, także przy użyciu tego, co opisujemy w tekście o plastrach na usta.
Zasad refundacji terapii w Polsce nie sprawdzano na potrzeby tego tekstu, więc zapytaj o nie w gabinecie.
Co zrobić w praktyce
Przez dwa tygodnie zapisuj, o której kładziesz się do łóżka, jak długo zasypiasz, ile razy się budzisz i o której wstajesz. Dziennik snu jest zresztą standardem w diagnostyce według wytycznych europejskich. Ustal stałą porę wstawania, odstaw kofeinę na wczesne popołudnie i zobacz, czy wzorzec się zmienia. Jeśli po kilku tygodniach nadal leżysz bezsennie kilka nocy w tygodniu, a trwa to dłużej niż trzy miesiące, pokaż ten dziennik lekarzowi rodzinnemu i zapytaj o CBT-I. Z notatkami w ręku wizyta będzie krótsza i bardziej konkretna.
